Attestation d'entretien de chaudière : modèle gratuit à remplir

Ce que l'attestation doit contenir

L'annexe 5 de l'arrêté du 15 septembre 2009 modifié fixe le contenu minimal de l'attestation. Le formulaire reprend ces rubriques :

• le nom et l'adresse du client, l'adresse de l'installation et le local où se trouve la chaudière ;
• la chaudière : marque, modèle, combustible, mode d'évacuation et, si possible, numéro de série, date de mise en service et puissance ;
• le brûleur à air soufflé, le cas échéant ;
• les dates du dernier entretien et du dernier ramonage, si elles sont connues ;
• le nom et les coordonnées du professionnel, la date de la visite et sa signature ;
• les points vérifiés, l'appareil de mesure utilisé et les résultats des mesures ;
• la teneur en monoxyde de carbone (CO) et la mention qui lui correspond ;
• le rendement, les émissions polluantes, les conseils et la classe énergétique de la chaudière.

Délai et conservation

L'attestation est remise dans les 15 jours suivant la visite. Elle peut être envoyée par e-mail et doit être conservée au moins 2 ans.

Monoxyde de carbone : la mention s'ajoute seule

Saisissez la valeur mesurée dans l'air ambiant. En dessous de 10 ppm, l'attestation indique « La situation est normale ». Entre 10 et 50 ppm, elle signale une anomalie de fonctionnement qui demande des vérifications complémentaires. À partir de 50 ppm, elle signale un danger grave et imminent : la chaudière doit rester à l'arrêt.

Guides

• Mesure du CO : méthode, seuils et mentions
• Classe énergétique : tableaux 12 et 13
• Chaudière bois ou à granulés : les opérations de l'annexe 1

Questions fréquentes

Sources

• Arrêté du 15 septembre 2009 modifié (texte consolidé, AIDA – Ineris)
• Entretien de la chaudière (service-public.gouv.fr)